各区少儿住院互助基金管理办公室、各定点医院：
经市少儿住院互助基金管委会审议决定，2023学年互助基金参保范围、参保缴费时间、收费标准及收（缴）费方式维持不变，支付政策维持稳定。现将有关规定与年度交替工作要求等事项通知如下：
一、参保范围与条件
(一)本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）的在籍在册学生（儿童）。
(二)本市户籍的学龄前未入托入园儿童（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女，下称“积分达标人员子女”）。
(三)本市户籍的18周岁以下（指2005年9月1日及以后出生，下同）未入学残障儿童与辍学学生（包括积分达标人员子女）。
(四)本市户籍的20周岁以下（指2003年9月1日及以后出生），且第1年复读的高中复读生（包括积分达标人员子女），并能提供就读学校出具的证明（须为全日制，且学时为1年）。
(五)本市户籍的18周岁以下已参加2023年度上海市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居保”），在外省市（含港澳台地区）、国外就读的学生。
(六)本市户籍人员的0-5周岁（指2017年9月1日及以后出生）未入托入园、暂未报入本市户籍，且已参加2023年度居保的子女。
(七)上海市农场管理局下属农场（白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场），宝武集团上海梅山钢铁股份有限公司（以下称为“飞地”）职工子女中，具有上海户籍，在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生（儿童），与长期在当地居住的18周岁以下散居儿童。
(八)在沪外籍人员子女学校（国际学校）就读的学生。
(九)以下人员不属于参保范围：
1.已参加“上海市职工基本医疗保险”（以下简称“职保”）的人员。
2.上文“参保范围”以外的其他人员。
二、医疗费用结算规定
(一)互助基金划区定点医疗规定
散居儿童须在参加互助基金所在地，在校学生可在户籍所在地或入托、入园、入学所在地的互助基金定点医院住院治疗。急诊可在全市定点医院范围内就近住院。
患儿因伤、病需入专科病房住院，而所在区定点医院无该病种专科，可按逐级转诊原则，由所在区的区级及以上医院转诊至外区的市级医院住院（转出和转入医院均须为互助基金定点医院）。
(二)互助基金支付范围
定点医院必须按市卫生健康委、市医保局和市互助基金管理办公室规定的诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准予以结算。
(三)互助基金支付标准
符合上述规定的医疗费用，互助基金所设起付标准、支付金额计算方法、最高累计支付限额不变。
(四)互助基金待遇享受时间
互助基金按学年度享受支付待遇，即当年9月1日至次年8月31日为一个学年度。
1.集中收费阶段（9月1日至9月30日）符合参保条件的人员，缴费后自9月1日起享受当学年待遇。
2.新生儿在规定时间内参保的，自出生之日起享受待遇；学年中途户籍迁入本市的儿童或办妥《上海市居住证》积分通知书人员的同住子女，在规定时间内参保的，自参保缴费之日起享受待遇。
3.集中参保收费结束后，申请补缴互助基金的续保人员，设置3个月等待期，等待期满后方可享受互助基金待遇，之前已发生的医疗费用，互助基金均不予支付。
4.学年中途转学至外省市就读的学生，自办妥转学手续之日起中止待遇；学年中途加入职保的人员，自职保生效之日起中止待遇；其他参保人员，待遇均享受至当学年结束。
(五)不属于互助基金支付范围的费用
1.挂号、伙食、陪客费等，观察室（包括门急诊设置的病房）、日间病房（经批准纳入互助基金支付范围的日间手术病房和日间放化疗病房除外）、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房发生的全部费用。各定点医院在收治、转院过程中发生上述情况的费用。
2.不符合划区定点规定住院、在本市非互助基金定点医院（包括院区）住院，及在外省市医院（“飞地”参保的儿童除外）住院治疗的费用。
3.自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、美容整形、交通事故所发生的全部费用，以及其他依法应由第三人承担的医疗费用。
4.因参加违法活动造成伤残所发生的医疗费用。
5.上海市卫生健康委员会、市医疗保障局和市少儿住院互助基金管理办公室规定的其他应当自理的费用（包括互助基金未明文参照医保文件规定执行的诊疗项目、药品、一次性耗材等费用）。
三、医疗费用结算办法
(一)住院医疗费用结算办法
1.参保人员住院医疗费用中属于互助基金支付的费用，应由医院记账后，向所属区互助基金管理办公室（以下简称“基金办”）申请结算。以下4种情况由区基金办或市基金办委托部门受理零星报销，请医院做好患儿及家长的告知工作。
(1)参加上海市城乡居民基本医疗保险的重残人员，其居保部分结算后符合互助基金规定的医疗费用，由区基金办受理零星报销。
(2)新生儿出院时尚未办妥居保或互助基金参保手续的，其医疗费用可由区基金办受理零星报销。
(3)异地居保参保儿童，在本市定点医院持卡直接结算后，其符合互助基金规定的医疗费用，由区基金办受理零星报销。
(4)“飞地”职工子女医疗费用由市基金办委托当地经办部门受理零星报销（医疗证编号为5000001-5000600）。
2.结算凭证审核与医疗费用结算申报办法。
(1)符合互助基金支付规定的住院医疗费用，由定点医院通过“上海市少儿住院互助基金医疗费用结算与监督管理系统”（下称“结算监督系统”）进行参保待遇认证和费用结算，医疗证作为结算凭证，请各定点医院做好查验工作（2023学年医疗证封面样张见附件）。
(2)跨学年度住院的连续参保人员，其总医疗费用超过20000元（含20000元），或连续住院超过三个月（含三个月）的，应在达到金额（时间）标准时即按学年度分段结算；总医疗费用不足20000元（连续住院不超过三个月）的，可在出院时两学年医疗费用合并结算，互助基金支付费用计入2023学年累计支付金额。符合按单病种限价支付规定的住院费用，均按总医疗费用不足20000元的办法结算。
(3)各定点医院应在参保儿童出院结账后，及时上传结算费用及相关明细信息，保证信息真实、准确、完整。原则上应每日上传、每日对账。
(二)大病专科门诊费用、罕见病特异性药物费用结算办法
1.大病（白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤，符合规定进行造血干细胞移植，肾、肝移植等手术及术后抗排异，接受肾透析）、罕见病患儿须到参加单位所在地的区基金办办理登记手续，仅参加互助基金患儿同时领取《大病门诊就医记录册》。患儿须凭上海市基本医疗保险《门急诊就医记录册》或互助基金《大病门诊就医记录册》（以下统称为《就医记录册》）到定点医院接受专科门诊治疗。符合互助基金支付规定的用药、检查和治疗等费用，由区基金办受理零星报销。大病专科门诊应在原住院医院（未住院的，为门诊诊断医院）治疗，并限于一所医院。
原发性（先天性）免疫缺陷病使用人免疫球蛋白、狼疮性肾炎（肾脏病理学诊断Ⅳ型）使用吗替麦考酚酯（限国产）的门诊药物费用，按市基金办相关文件（沪儿基金办〔2007〕31号、沪儿基金办〔2008〕11号）规定执行。
2.《就医记录册》的书写要按上海市卫生健康委对门诊病史的要求，病史的记载、检查化验、药品计量和用法等项目，必须书写完整、清晰，否则将影响患儿医疗费用的审核和支付。
3.大病专科门诊费用的明细清单，要根据市医保的有关规定，分别设立“分类自负”、“自负”和“自费”费用金额。不得代配药。
(三)医疗费用申请结算期限
医疗费用（包括跨学年分段结算的医疗费用）应于患儿出院（包括中途结算）、门诊的三个月内，向所属区基金办申报结算，逾期视作放弃结算权利。2022学年发生的互助基金医疗费用申报结算时间截至2023年11月30日。
四、其他要求
1.各定点医院要严格掌握住院指征，对于患儿的诊断、治疗做到“五合理”（合理住院、合理用药、合理检查化验、合理治疗、合理收费）。
2.各定点医院要严格执行划区定点医疗规定，并查验有效医疗证、转诊单。在收治患儿时应做好告知，尤其对于跨区非急诊住院的患儿，在收治入院前须提醒家长按规定转诊，不得随意将互助基金的参保儿童转至非划区定点的集团医院或分院区、非互助基金定点医院等。
3.有产科病房的定点医院，应对本市户籍或持《上海市居住证》的新生儿家长发放《告新生儿家长书》（由市基金办统一印制）；有新生儿病房的定点医院，应提醒患儿家长及时办理参加居保和互助基金的手续。
4.各定点医院应及时完成收治患儿的待遇资格审核和费用结算工作。对于已申报结算的医疗费用要及时上传费用明细，未按规定上传或未成功上传的费用，基金办将拒绝受理结算申请。
5.各定点医院应在动态维护医保结算项目编码时将互助基金纳入一并管理、维护，要完善收费明细清单的设置，对互助基金不予支付的药品、医疗服务项目、可另收费的一次性使用医疗器械、手术特殊仪器设备等要有明确标识。
6.互助基金管理办公室受政府委托，承担本市居保（中小学生和婴幼儿人群）住院医疗费用的结算（报销）职能，各定点医院应按规定做好参保人员（包括未参加互助基金人员）的医疗费用记账结算工作，各区基金办应做好未在医院记账结算人员的医疗费审核与报销工作。
7.为了方便参保患儿结算医疗费用，对于因参保信息传递滞后致出院时无居保和/或互助基金待遇、出院后补参保的患儿，在结算期限内各定点医院应受理重新记账结算。对于需到区基金办申请报销医疗费用的患儿，医院应参照参保人员提供有医保、互助基金支付范围的明细清单，异地医保持卡直接结算人员同时提供跨省异地就医住院结算单。
8.各区基金办要进一步加强对定点医院的指导、监督与沟通，了解工作动态，督促医院按相关规定，遵守医疗规范，并及时、准确地做好参保儿童的医疗费用记账结算工作，尽量避免发生非直接结算情况。
附件：2023学年医疗证样张（点击查看）
上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金管理办公室
2023年8月21日